Λαπαροσκόπηση

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ

Κατά την τελευταία δεκαετία η ενδοσκοπική χειρουργική, λαπαροσκοπική και υστεροσκοπική, έχει σημειώσει αλματώδη πρόοδο και έχει καταστεί πλέον ένας αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης διαφόρων γυναικολογικών χειρουργικών καταστάσεων που προηγουμένως απαιτούσαν λαπαροτομία. Η ουσιαστική εξέλιξη του απαιτούμενου εξοπλισμού για τη διενέργεια ενδοσκοπικών επεμβάσεων, σαν αποτέλεσμα της σημαντικής τεχνολογικής προόδου, η αποκτηθείσα εμπειρία και η απόλυτη εξειδίκευση του γυναικολόγου έχουν διερύνει τις ενδείξεις της ενδοσκοπικής προσέγγισης, η οποία προσφέρει σαφή πλεονεκτήματα σε σύγκριση με την κλασική προσέγγιση με λαπαροτομία. Η αλματώδης  τεχνολογική πρόοδος που έχει σημειωθεί την τελευταία δεκαετία είχε σαν αποτέλεσμα τη χρησιμοποίηση λαβίδων υψηλής ακριβείας, τη βελτίωση των οπτικών ιδιοτήτων των ενδοσκοπίων, τη χρησιμοποίση video – camera και monitors και τέλος τη χρήση των ακτίνων laser ενδοσκοπικά.

Η χρήση video camera για τη διενέργεια ενδοσκοπικών επεμβάσεων άρχισε στα τέλη της δεκαετίας του 1970 (Yuzpe, 1974) και έμελλε να διαφοροποιήσει σημαντικά τη διενέργεια των ενδοσκοπικών επεμβάσεων.

Έτσι λοιπόν, μια κάμερα υψηλής ευκρίνειας και μικρού βάρους, η οποία στα σημερινά μοντέλα πλησιάζει τα 120gr προσαρμόζεται στο προσοφθάλμιο φακό του λαπαροσκοπίου. Διακρίνονται 2 τύποι κάμερας οι CCD (charge – coupled devices) και οι MOS (metal oxide semiconductors) από τις οποίες χρησιμοποιούνται ευρύτατα οι πρώτες δεδομένου ότι παρεμβάλουν μικρή ποσότητα κρυστάλλου μεταξύ του ενδοσκοπίου και του chip και κατά συνέπεια έχουν καλύτερες οπτικές ιδιότητες. Το εν λόγω σήμα μετά κατάλληλη επεξεργασία προβάλλεται σε monitors υψηλής ευκίνειας, των οποίων η ανάλυση ανέρχεται σε 850 γραμμές ή ακόμη και σε υψηλής ανάλυσης (High – definition). Η προσέγγιση αυτή πλεονεκτεί αναμφισβήτητα σε σχέση με την παραδοσιακή ενδοσκόπηση, όπου ο γυναικολόγος εκτελούσε επεμβάσεις τοποθετώντας το μάτι του στο προσοφθάλμιο φακό του ενδοσκοπίου, πλεονεκτήματα τα οποία συνοψίζονται σε:

  • Μεγέθυνση του οπτικού πεδίου
  • Πανοραμική εικόνα
  • Ελάττωση της σωματικής κόπωσης – διενέργεια μεγάλων επεμβάσεων
  • Ενεργό συμμετοχή του προσωπικού

Η χρήση των lasers σε ενδοσκοπικές επεμβάσεις αποτελεί καθημερινή πρακτική σε διάφορα κέντρα ενδοσκοπικής χειρουργικής, συνοδεύεται δε από εξαιρετικά αποτελέσματα. Από την πρώτη εφαρμογή τους σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις από τους Bruhat, Tadir και Daniell μέχρι σήμερα έχουν λυθεί τα πρακτικά προβλήματα της δημιουργίας καπνού και της διατήρησης του laser beam εστιασμένο στο κέντρο, οι δε σημερινές συσκευές laser προσφέρουν σημαντική ασφάλεια, ευκολία χρήσης και ακρίβεια. Όσον αφορά τη χρήση των διαφόρων τύπων laser στη λαπαροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιείται κυρίως το laser CO2, ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί laser Nd: Yag, Argon ή  ΚΤΡ 532, ενώ στην υστεροσκοπική χειρουργική κατά κύριο λόγο Nd: Yag laser. Οι μεταξύ τους διαφορές συνοψίζονται στον Πίνακα Ι.

Χαρακτηριστικά CO2 Nd:YAG Argon
Μήκος κύματος 10,6μm 1,06μm 0,5 μm
Κύρια δράση Vaporization Καυτηρίαση
Απορρόφηση σε νερό Ναι Μέτρια Καμμία
Μετάδοση ίνες Αρθρωτός βραχίονας Οπτικές ίνες Οπτικές
Βάθος ιστικής καταστροφής 0,1mm 4mm 0,5mm
Ορατότης Όχι (υπέρυθρο) Όχι (υπέρυθρο) Ναι

Όταν μία δέσμη laser προσπέσει σε ένα ιστό μπορεί να διέλθει μέσω αυτού, να αντανακλασθεί, να απορροφηθεί ή να διαχυθεί. Το laser CO2  διέρχεται διαμέσου του αέρα, αντανακλάται σε γυαλισμένες επιφάνειες και απορροφάται από το νερό, ύαλο, πλαστικό και άλλα υλικά. Η δέσμη του laser ρυθμίζεται από τα 2mm έως τα 10mm, χρησιμοποιείται με τεχνική ″μη – επαφής″ και διέρχεται είτε μέσω του λαπαροσκοπίου είτε μέσω των βοηθητικών trocar (Bruhat et al, 1979; Tadir et al, 1981)

Το Nd: YAG laser, το οποίο χρησιμοποιείται κυρίως στην υστεροσκοπική χειρουργική κατευθύνεται στη μήτρα μέσω λεπτής οπτικής ίνας, η οποία καλύπτεται από πλαστικό εκτός από το τελικό του τμήμα. Το Nd: YAG laser έχει σημαντικού βαθμού ικανότητα για διάτρηση των ιστών, ιδιότητα που χρησιμοποιείται για καυτηρίαση αγγείων ή καταστροφή του ενδομητρίου. Επίσης, το εν λόγω laser έχει τη ιδιότητα της διάχυσης σε μεγάλο βαθμό, η οποία αυξάνει την αρχική επίδραση της δέσμης στους ιστούς και είναι υπεύθυνη για την πιθανή βλάβη των οφθαλμών του χειρουργού. Όταν το άκρο της οπτικής ίνας ευρίσκεται σε επαφή με τον ιστό τότε προκαλείται καταστροφή αυτού, ενώ με την τεχνική της ″μη επαφής″ δηλαδή όταν απομακρύνετι από αυτόν προκαλεί καυτηρίαση των αγγείων, ιδιότητα που χρησιμοποιείται για την επίτευξη αιμόστασης. Τέλος, με την τοποθέτηση ζαφείρου στο άκρο αυτού είναι δυνατόν να επιτευχθεί συγκέντρωση της δέσμης του laser με αποτέλεσμα την εξάχνωση του ιστού και κατά συνέπεια τη χρησιμοποίση του εν λόγω laser για διατομή. Οι χρησιμοποιούμενες συσκευές Nd: YAG laser έχουν ισχύ 40-70W (Lomano, 1986).

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚH

Η αλματώδης τεχνολογική πρόοδος που έχει επιτελεσθεί την τελευταία δεκαετία είχε σαν αποτέλεσμα την ουσιαστική εξέλιξη του λαπαροσκοπικού εξοπλισμού, η οποία σε συνδυασμό με την αποκτηθείσα εμπειρία και την απόλυτη εξειδίκευση του χειρουργού συνετέλεσε στη διεύρυνση των ενδείξεων λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Έτσι λοιπόν, από τις απλές χειρουργικές επεμβάσεις που εκτελούνταν λαπαροσκοπικά όπως απολίνωση σαλπίγγων, αναρρόφηση κύστεων των ωοθηκών  και βιοψία ωοθήκης, έχει διερυνθεί το πλαίσιο των ενδείξεων ώστε το 80% από τις κλασικές γυναικολογικές επεμβάσεις να δύναται να διενεργηθεί λαπαροσκοπικά (DeCherney A and Semm K, 1991). Για τη διενέργεια λαπαροσκοπικών επεμβάσεων είναι απαραίτητος ο κατάλληλος εξοπλισμός, ο οποίος περιλαμβάνει:

  1. Εξοπλισμό για απεικόνιση
  2. Εξοπλισμό για διάταση της κοιλιάς
  3. Εξοπλισμό για διατομή και αιμόσταση
  4. Ράμματα, clips, πρόσθετα για περιορισμό των συμφύσεων, κτλ.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική εκτελείται με γενική αναισθησία και ενδοτραχειακό καθετηριασμό ενώ η ασθενής είναι συνδεδεμένη με καπνογράφο και οξύμετρο. Για τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου χρησιμοποιείται CO2 και συσκευές παροχής με δυνατότητα ρύθμισης από 1 έως 30lt/min, ενώ πρόσφατα διατίθενται συσκευές με δυνατότητα θέρμανσης του CO2.

Oι συσκευές φωτισμού διακρίνονται σε εκείνες αλογόνου, metal halide ή xenon με ισχύ από 150 – 300W. Η πηγή xenon αποτελεί την τελευταία λέξη της τεχνολογίας στον τομέα αυτό και παρέχει εξαιρετικό φωτισμό.

Για την αιμόσταση είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν διάφοροι μέθοδοι.Γενικά, αιμορραγία από αγγείο διαμέτρου <0,5mm είναι δυνατόν να ελεγχθεί με laser CO2 σε defocus mode. Επίσης, τα  laser Nd:YAG, ΚΤΡ/532 ή αργού τα οποία χρησιμοποιούνται με οπτικές ίνες αποτελούν μία εναλλακτική λύση. Σε περιπτώσεις όμως αιμορραγίας από μεγαλύτερο αγγείο τότε η διαθερμία, διπολική ή μονοπολική, αποτελούν την πλέον κατάλληλη προσέγγιση. Η μεγαλύτερη ασφάλεια που παρέχει η διπολική διαθερμία την καθιστά την λύση επιλογής στις περιπτώσεις αυτές. Τέλος, σε περίπτωση που δεν ελέγχεται η αιμορραγία, η τελευταία λύση είναι η τοποθέτηση ράμματος ή clips.

Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, οι οποίες με την απόλυτη εξειδίκευση και τον καλύτερο τεχνολογικό εξοπλισμό διευρύνονται συνεχώς είναι:

  • Eνδομητρίωση
  • Συμφύσεις
  • Έκτοπη κύηση
  • Υδροσάλπιγγες
  • Κύστεις
  • Ινομυώματα
  • Υστερεκτομή (ολική, υφολική)
  • Υστερεκτομή με πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό
  • Παροχέτευση σαλπιγγοωοθηκικού αποστήματος
  • Σκωληκοειδεκτομή
  • Επιπλοοεκτομή
  • Τμηματική κολεκτομή
  • Αποκατάσταση ουρητήρα
  • Ουρητηρονεφροστομία

Αποκατάσταση πυελικού εδάφους σε πρόπτωση μήτρας ή κολπικού κολοβώματος (κολποιεροπηξία, πλαγία ανάρτηση κατά Dubuisson, αποκατάσταση παρακολπικού ελλείματος, κ.τ.λ.)

Ουρογυναικολογία ( ουρηθροπηξία κατά Burch, κ.τ.λ.)

Ογκολογία (πυελική λεμφαδενεκτομία, λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ριζική υστερεκτομία, ριζική υστερεκτομία, λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ριζική κολπική υστερεκτομία, κ.τ.λ.)

Τα πλεονεκτήματα της βίντεο -λαπαροσκοπικής χειρουργικής συνοψίζονται στα εξής:

  • Εγχειρητική τεχνική χαμηλού κινδύνου
  • Αποτελέσματα καλύτερα από λαπαροτομία
  • Ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών συμφύσεων
  • Οικονομικά οφέλη σε σχέση με νοσοκομειακή παραμονή
  • Άριστα κοσμητικά αποτελέσματα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Συμπερασματικά, η ενδοσκοπική χειρουργική, λαπαροσκοπική και υστεροσκοπική, αποτελεί μία εγχειρητική προσέγγιση με υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Η ουσιαστική εξέλιξη του απαιτούμενου εξοπλισμού και η εφαρμογή της βίντεο – ενδοσκοπικής προσέγγισης σαν αποτέλεσμα της αλματώδους τεχνολογικής προόδου, σε συνδυασμό με την αποκτηθείσα εμπειρία και την απόλυτη εξειδίκευση, έχουν διευρύνει ουσιαστικά τις ενδείξεις της ενδοσκοπικής προσέγγισης. Εάν συνυπολογισθούν και τα πρακτικά πλεονεκτήματα της μικρής παραμονής της ασθενούς στο νοσοκομείο και τα επακόλουθα οικονομικά οφέλη καθίσταται σαφές ότι το άμεσο μέλλον θα περιλαμβάνει την ευρύτερη αποδοχή της λαπαροσκοπικής και υστεροσκοπικής χειρουργικής σε σχέση με την παραδοσιακή προσέγγιση με λαπαροτομία.